Long-Term Mortality in Cardioinhibitory Carotid Sinus Hypersensitivity Patient Cohort / Mortalidade de uma Coorte de Portadores da Resposta Cardioinibitória à Massagem do Seio Carotídeo - Estudo Longitudinal com 11 Anos de Seguimento

Abstract Background: Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity (CICSH) is defined as ventricular asystole ≥ 3 seconds in response to 5-10 seconds of carotid sinus massage (CSM). There is a common concern that a prolonged asystole episode could lead to death directly from bradycardia or as a consequence of serious trauma, brain injury or pause-dependent ventricular arrhythmias. Objective: To describe total mortality, cardiovascular mortality and trauma-related mortality of a cohort of CICSH patients, and to compare those mortalities with those found in a non-CICSH patient cohort. Methods: In 2006, 502 patients ≥ 50 years of age were submitted to CSM. Fifty-two patients (10,4%) were identified with CICSH. Survival of this cohort was compared with that of another cohort of 408 non-CICSH patients using Kaplan-Meier curves. Cox regression was used to examine the relation between CICSH and mortality. The level of statistical significance was set at 0.05. Results: After a maximum follow-up of 11.6 years, 29 of the 52 CICSH patients (55.8%) were dead. Cardiovascular mortality, trauma-related mortality and the total mortality rate of this population were not statistically different from that found in 408 patients without CICSH. (Total mortality of CICSH patients 55.8% vs. 49,3% of non-CICSH patients; p: 0.38). Conclusion: At the end of follow-up, the 52 CICSH patient cohort had total mortality, cardiovascular mortality and trauma-related mortality similar to that found in 408 patients without CICSH.

Resumo Fundamento: A resposta cardioinibitória (RCI) à massagem do seio carotídeo (MSC) caracteriza-se por assistolia ≥ 3 segundos provocada por 5 a 10 segundos de MSC. Existe uma preocupação de que pacientes com RCI e episódios prolongados de assistolia possam falecer em consequência direta de bradiarritmia, ou em decorrência de lesão cerebral, trauma grave ou arritmia ventricular pausa dependente. Objetivos: Determinar a mortalidade total, a mortalidade cardiovascular e a mortalidade relacionada ao trauma de uma coorte de pacientes com RCI à MSC e comparar essas mortalidades com as de uma coorte de pacientes sem RCI à MSC. Métodos: Em 2006, 502 pacientes com idade igual ou superior a 50 anos foram submetidos à MSC. Destes, 52 pacientes (10,4%) foram identificados com RCI. A sobrevida desta coorte foi comparada àquela observada em uma coorte de 408 pacientes sem RCI por meio de curvas de Kaplan-Meier. A regressão de Cox foi utilizada para avaliação da relação entre a RCI à MSC e a mortalidade. Variáveis com p < 0,05 foram consideradas estatisticamente significativas. Resultados: Após seguimento máximo de 11,6 anos, 29 dos 52 portadores de RCI (55,8%) faleceram. A mortalidade total, a mortalidade cardiovascular e a mortalidade relacionada ao trauma desta coorte de pacientes não foram significativamente diferentes daquelas encontradas nos 408 pacientes sem RCI (mortalidade total com RCI: 55,8% versus 49,3% sem RCI; p: 0,38). Conclusões: No fim do seguimento, a mortalidade dos 52 portadores de RCI foi semelhante à observada em uma coorte de pacientes sem RCI. A mortalidade cardiovascular e a relacionada ao trauma também foi semelhante nas duas coortes.

Carotid Sinus Massage in Syncope Evaluation: A Nonspecific and Dubious Diagnostic Method / Massagem do Seio Carotídeo na Avaliação da Síncope: Um Método Diagnóstico Inespecífico e Duvidoso

Abstract Background: Carotid sinus hypersensitivity (CSH) is a frequent finding in the evaluation of syncope. However, its significance in the clinical setting is still dubious. A new criterion was proposed by Solari et al. with a symptomatic systolic blood pressure (SBP) cut-off value of ≤ 85 mmHg to refine the vasodepressor (VD) response diagnosis. Objective: To determine and compare the response to carotid sinus massage (CSM) in patients with and without syncope according to standard and proposed criteria. Methods: CSM was performed in 99 patients with and 66 patients without syncope. CSH was defined as cardioinhibitory (CI) for asystole ≥ 3 seconds, or as VD for SBP decrease ≥ 50 mmHg. Results: No differences in the hemodynamic responses were observed during CSM between the groups, with 24.2% and 25.8% CI, and 8.1% and 13.6% VD in the symptomatic and asymptomatic groups, respectively (p = 0.466). A p value < 0.050 was considered statistically significant. During the maneuvers, 45 (45.45%) and 34 (51.5%) patients in the symptomatic and asymptomatic groups achieved SBP below ≤ 85 mmHg. Symptoms were reported especially in those patients in whom CSM caused a SBP decrease to below 90 mmHg and/or asystole > 2.5 seconds, regardless of the pattern of response or the presence of previous syncope. Conclusion: The response to CSM in patients with and without syncope was similar; therefore, CSH may be an unspecific condition. Clinical correlation and other methods of evaluation, such as long-lasting ECG monitoring, may be necessary to confirm CSH as the cause of syncope.

Resumo Fundamento: A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) é um achado frequente na avaliação da síncope. Entretanto, o valor da resposta positiva é ainda incerto no contexto clínico. Novo critério diagnóstico para tentar refinar a resposta vasodepressora (VD) foi proposto por Solari et al. com determinação da queda sintomática da pressão arterial sistólica (PAS) a níveis ≤ 85 mmHg como ponto de corte. Objetivo: Determinar e comparar a resposta à massagem do seio carotídeo (MSC) em pacientes com e sem síncope de acordo com os critérios vigentes e propostos. Métodos: A MSC foi realizada em 99 pacientes com síncope e 66 pacientes sem síncope. A HSC foi definida como cardioinibitória (CI), se assistolia ≥ 3 segundos, ou VD, se queda da PAS ≥ 50 mmHg. Resultados: Não foram observadas diferenças na resposta hemodinâmica entre os grupos durante a MSC, com 24,2% e 25,8% de resposta CI, e 8,1% e 13,6% de resposta VD nos grupos sintomático e assintomático, respectivamente (p = 0,466). Considerou-se p < 0,05 estatisticamente significativo. Durante as manobras, 45 (45,45%) e 34 (51,5%) pacientes nos grupos sintomático e assintomático atingiram PAS ≤ 85 mmHg. Sintomas foram relatados principalmente por pacientes em que a MSC reduziu a PAS para menos de 90 mmHg e/ou causou assistolia > 2,5 segundos, independentemente do padrão da resposta ou história de síncope prévia. Conclusão: As respostas à MSC em pacientes com e sem síncope foram semelhantes. Portanto, a HSC pode ser uma condição inespecífica. A correlação clínica mais precisa e outros métodos para avaliação, como monitoramento por ECG de longa duração, podem ser necessários para confirmação da HSC como causa da síncope.

Prueba de inclinación, Head-up tilt test, lecciones aprendidas en 564 casos consecutivos / Head-up tilt test, lessons learned from 564 consecutive cases

Introducción. El síncope es un motivo frecuente de consulta; el mecanismo causal más común es el reflejo, que incluye el síncope neurocardiogénico, SN, la hipotensión ortostática, la hipersensibilidad del seno carotídeo, entre otros. Estas variantes se valoran mediante la prueba de inclinación, con o sin estímulo farmacológico con nitroglicerina. El presente estudio recoge la experiencia con este examen auxiliar realizado en nuestro centro en los últimos 8 años. Material y métodos. Es un estudio retrospectivo, en el que se analizaron los resultados de las pruebas de inclinación realizadas a los pacientes que fueron referidos consecutivamente a nuestro centro en el período julio 2003 - agosto 2010. La información se obtuvo de la base de datos electrónica, así como del interrogatorio de los síntomas que motivaron la solicitud de la prueba. Resultados. Se incluyeron los datos de 564 pruebas de inclinación; la edad promedio fue 36.33 más menos 18.4 años, 6-89, a predominio el sexo femenino, 373, hombres 191. El motivo de realización de la prueba fue: historia de síncope, 67 por ciento, lipotimia, 26 por ciento, y otros. El examen fue anormal en 470 pacientes, 92 negativos, sensibilidad global 83.6, y los diagnósticos fueron: 118 SN tipo vasodilatador, 25 por ciento, 112 SN tipo cardioinhibitorio, 24 por ciento, y 157 SN de tipo mixto, 33 por ciento; 60 pacientes presentaron taquicardia postural ortostática, 12 por ciento, y 24 hipotensión ortostática, 5 por ciento, 9 de los cuales tenía tratamiento farmacológico antihipertensivo; edad promedio 64 años. En 11 pacientes, 2.3 por ciento, se documentó hipersensibilidad del seno carotídeo, 9 de los cuales presentó también alguna forma de SN, edad promedio 60.63 años. Conclusión. La prueba de inclinación es adecuadamente sensible para la valoración del paciente que se presenta con síncope, en especial, en pacientes jóvenes sin evidencia de cardiopatía estructural. El SN es la disautonomía más frecuente y es más prevalente en mujeres pero más pronunciado en hombres, mientras que la hipotensión ortostática y la hipersensibilidad del seno carotídeo predomina en personas mayores.

Incidência de complicações relacionadas à massagem do seio carotídeo em 502 pacientes ambulatoriais / Incidencia de complicaciones relacionadas al masaje del seno carotídeo en 502 pacientes ambulatorios / Complications related to carotid sinus massage in 502 ambulatory patients

FUNDAMENTO: A massagem do seio carotídeo (MSC) é uma técnica simples, de baixo custo e com muitas indicações. OBJETIVO: Determinar a segurança da MSC em pacientes ambulatoriais com alta prevalência de doença aterosclerótica e de cardiopatia. MÉTODOS: Estudo transversal. Critérios de inclusão: pacientes ambulatoriais com idade > 50 anos, encaminhados para realização de eletrocardiograma (ECG). Critérios de exclusão: indivíduos que não aceitaram participar de um estudo sobre a prevalência da resposta cardioinibitória à MSC, pacientes com demência, portadores de marca-passo, indivíduos com sopro carotídeo ou com história de AVC ou IAM nos últimos 3 meses. A MSC foi realizada na posição supina durante 10 segundos. Foram consideradas complicações da MSC a ocorrência de arritmias sustentadas e o aparecimento de déficit neurológico durante a MSC ou nas primeiras 24 horas após o seu término. RESULTADOS: Foram selecionados aleatoriamente 562 pacientes de um total de 1.686 indivíduos com critérios de inclusão. Sessenta indivíduos apresentaram critérios de exclusão. Os 502 pacientes restantes (52 por cento homens, idade média de 65 anos, 69 por cento cardiopatas e 50 por cento com doença aterosclerótica) foram submetidos a 1.053 MSC. Dois pacientes apresentaram complicações (0,4 por cento; IC95 por cento:0 por cento-0,9 por cento). Um homem de 71 anos apresentou monoparesia do braço esquerdo com regressão completa em 30 minutos. Outro homem, de 56 anos, apresentou hemianopsia homônima à esquerda que regrediu em 7 dias. CONCLUSÃO: A incidência de complicações relacionadas à MSC foi pequena, particularmente quando se considerou que a população submetida à manobra era idosa e com alta prevalência de cardiopatia estrutural e de doença aterosclerótica.

BACKGROUND: The carotid sinus massage (CSM) is a simple and low-cost technique with many indications. OBJECTIVE: To determine the safety of CSM in outpatients with high prevalence of atherosclerotic disease and cardiopathy. METHODS: A transversal study. Inclusion criteria: Outpatients aged >50 years, referred for ECG. Exclusion criteria: Individuals that refused to participate in a study on the prevalence of the cardioinhibitory response to CSM, patients with dementia, patients with pacemakers, individuals with carotid murmur or history of stroke or AMI in the last three months. The CSM was carried out in the supine position during 10 seconds. The occurrence of sustained arrhythmias or the occurence of neurological deficit during the CSM or in the first 24 hours after its end were considered complications of the CSM. RESULTS: 562 patients were randomly selected from a total of 1,686 individuals that met the inclusion criteria. Sixty individuals met the exclusion criteria. The remaining 502 patients (52 percent males, 69 percent with cardiopathies and 50 percent with atherosclerotic disease) were submitted to 1,053 CSM. Two patients presented complications (0.4 percent; 95 percentCI:0 percent-0.9 percent). A 71-yr-old man developed left arm monoparesis with complete regression within 30 minutes. Another 56-yr-old man presented left homonymous hemianopsia, with regression after 7 days. CONCLUSION: The incidence of CSM-related complications was small, particularly when considering that the population submitted to the maneuver was elderly, with high incidence of structural heart disease and atherosclerotic disease.

FUNDAMENTO: El masaje del seno carotídeo (MSC) es una técnica simple, de bajo costo y con muchas indicaciones. OBJETIVO: Determinar la seguridad del MSC en pacientes ambulatorios con alta prevalencia de enfermedad aterosclerótica y cardiopatía. MÉTODOS: Estudio transversal. Criterios de inclusión: pacientes ambulatorios con edad >50 años, orientados a realizar el electrocardiograma (ECG). Criterios de exclusión: individuos que no aceptaron participar de un estudio sobre la prevalencia de la respuesta cardioinhibitoria al MSC; pacientes con demencia; portadores de marcapaso; individuos con soplo carotídeo o historia de ACV o IAM en los últimos 3 meses. Se realizó el MSC en posición supina durante 10 segundos. Se consideraron complicaciones del MSC: la ocurrencia de arritmias sostenidas y el aparecimiento de déficit neurológico, ya sea durante el MSC, ya sea en las 24 horas subsecuentes a su término. RESULTADOS: Se seleccionaron, de modo aleatorio, a 562 pacientes, de un total de 1.686 individuos con los criterios de inclusión. El total de 60 individuos presentaron criterios de exclusión. Los 502 pacientes restantes (el 52 por ciento varones, edad promedio de 65 años, el 69 por ciento cardiópatas y el 50 por ciento con enfermedad aterosclerótica) se sometieron a 1.053 MSC. La cantidad de dos pacientes presentaron complicaciones (0,4 por ciento; IC95 por ciento:0 por ciento-0,9 por ciento). Un varón de 71 años presentó monoparesia del brazo izquierdo con regresión completa en 30 minutos. Otro varón, de 56 años, presentó hemianopsia homónima izquierda, que retrocedió en 7 días. CONCLUSIÓN: La incidencia de complicaciones relacionadas al MSC resultó pequeña, particularmente cuando se consideró que la población sometida a la maniobra era anciana y con alta prevalencia tanto de cardiopatía estructural como de enfermedad aterosclerótica.

Relevância diagnóstica da massagem do seio carotídeo durante teste de inclinação / Diagnostic relevance of the carotid sinus massage during a head up tilt table test (HUTT)

FUNDAMENTO: As síncopes por hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) podem ser pouco diagnosticadas por causa da baixa desconfiança diagnóstica ou do medo de complicações da própria massagem do seio carotídeo. OBJETIVO: Investigar o papel da hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) em desmaios não-convulsivos e quedas inexplicadas. MÉTODOS: Duzentos e cinqüenta e nove pacientes com idade média de 50±24 anos, encaminhados para investigação de desmaios não-convulsivos e quedas inexplicadas, foram submetidos ao Teste da Mesa Inclinada (TI) sem ("passivo") e com provocação farmacológica ("sensibilizado"). Exames clínicos e complementares não revelaram causa óbvia para as queixas. Cinqüenta e cinco voluntários com idade média de 57±21 anos sem história de epilepsia, desmaios e quedas serviram de controles. Todos os participantes foram submetidos ao TI precedido por estimulação digital dos seios carotídeos a zero e a 60º. RESULTADOS: A estimulação dos seios carotídeos foi positiva em 4 controles. O diagnóstico clínico de HSC foi endossado por resposta positiva à estimulação carotídea a 60º em 28 pacientes, em sua maioria homens idosos. A estimulação carotídea foi positiva a 0º em apenas três desses pacientes. Não houve diferença estatística no TI entre os pacientes com e sem HSC. CONCLUSÃO: A estimulação dos seios carotídeos a 60º deve ser incluída na avaliação rotineira de pacientes com desmaios não-convulsivos ou quedas inexplicadas, uma vez que os exames cardiovasculares de rotina, incluindo o TI, não foram úteis para estabelecer o diagnóstico nesses casos. Novos estudos em indivíduos normais são necessários para estabelecer o significado da resposta positiva à estimulação carotídea na ausência de história de desmaios ou quedas.

BACKGROUND: Syncope due to carotid sinus hypersensitivity (CSH) may be underdiagnosed due to a low level of diagnostic suspicion and fear of complications caused by massage of the carotid sinus. OBJECTIVE: To investigate the relevance of carotid sinus massage in the diagnosis of non-convulsive faints and unexplained falls. METHODS: Two-hundred and fifty-nine patients with a mean age of 50±24 years referred for the investigation of non-convulsive faints or unexplained falls were evaluated with a head up tilt table test (HUTT) without ("passive") and with pharmacological stimulation. Clinical and laboratory work-up did not reveal an obvious cause for the complaints. Fifty-five volunteers with a mean age of 57±21 years with no history of seizures, faints or falls were used as controls. All participants underwent a HUTT preceded by digital stimulation of each carotid sinus both at zero and 60º. RESULTS: Carotid sinus massage was positive in 4 controls. The relevance of CSH in the evaluation of syncope was supported by a positive response to carotid sinus massage at 60º in 28 patients, most of whom were elderly men. Carotid sinus massage was positive at 0º in only three of such patients. The results of the HUTT did not show statistical difference between patients with and without CSH. CONCLUSION: Carotid sinus massage at 60º under controlled conditions should be included in the assessment of patients with non-convulsive faints or unexplained falls. Routine cardiovascular exams, including the HUTT, are not useful for the diagnosis in such cases. Further studies in normal individuals are needed to establish the significance of a positive response to carotid sinus massage in the absence of a history of fainting or falling.

Prevalência e preditores da resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo em 502 pacientes ambulatoriais / Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity: prevalence and predictors in 502 outpatients

FUNDAMENTO: A resposta cardioinibitória (RCI) caracteriza-se por assistolia > 3 segundos em resposta a 5 a 10 segundos de massagem do seio carotídeo (MSC). O implante de marcapasso é indicado nos pacientes com síncope inexplicada e RCI. OBJETIVO: Determinar a prevalência e os preditores da RCI em pacientes com alta prevalência de doença cardiovascular. Avaliar o significado clínico da RCI em pacientes com história de síncope ou queda. MÉTODOS: Desenho transversal. Casuística: pacientes ambulatoriais, com idade > 50 anos, encaminhados ao Setor de Eletrocardiografia de um hospital terciário. Indivíduos com demência, sopro carotídeo, história de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral nos últimos três meses foram excluídos. Os pacientes foram submetidos a MSC direito por 10 segundos seguida de MSC esquerdo por 10 segundos. As MSCs foram realizadas na posição supina por um único investigador. RESULTADOS: No total, 502 indivíduos foram submetidos a MSC, dos quais 52 apresentaram RCI (prevalência: 10,4 por cento; intervalo de confiança de 95 por cento [IC95 por cento]: 7,7 por cento-13 por cento). Os preditores independentes da RCI foram: sexo masculino ("odds ratio" [OR]: 2,61; IC95 por cento: 1,3 por cento-5,1 por cento), cardiopatia estrutural (OR: 3,28; IC95 por cento: 1,3 por cento-7,9 por cento), e freqüência cardíaca de base (p < 0,05). A sensibilidade da RCI no diagnóstico etiológico de episódios de síncope ou queda foi baixa (9,8 por cento). Sua especificidade foi boa (89,5 por cento), sendo melhor nas mulheres (95,3 por cento) e nos não-cardiopatas (96,2 por cento). CONCLUSÃO: A RCI foi encontrada em 10,4 por cento dos pacientes com idade > 50 anos. Nos homens e nos cardiopatas, a probabilidade de a MSC provocar o aparecimento de RCI foi maior. Nas mulheres e nos pacientes sem cardiopatia estrutural aparente, a RCI mostrou ser achado altamente específico para o diagnóstico etiológico dos episódios de síncope ou queda.

BACKGROUND: Cardioinhibitory response (CIR) is defined as asystole >3 seconds in response to 5-10 seconds of carotid sinus massage (CSM). Pacemaker implantation is indicated for patients with unexplained syncope episodes and CIR. OBJECTIVE: To determine the prevalence and predictors of CIR in patients with a high prevalence of cardiovascular disease, and assess the clinical significance of CIR in patients with a history of unexplained syncope or falls. METHODS: Cross-section design study. Outpatients, aged >50 years, referred to the electrocardiography sector of a tertiary hospital. Those with dementia, carotid bruit, and history of myocardial infarction, stroke or transient ischemic attack in the preceding 3 months were excluded. CSM was performed by a single investigator, with the patients in the supine position. CSM was applied on the right side and then on the left side during 10 seconds each time. RESULTS: 502 patients underwent CSM. CIR was present in 52 patients (10.4 percent; 95 percent CI: 7.7 percent-13 percent). Independent predictors of CIR were male gender (OR: 2.61 percent; CI 95 percent: 1.3 percent-5.1 percent), structural heart disease (OR: 3.28 percent; CI 95 percent: 1.3 percent-7.9 percent) and baseline heart rate (P<0.05). The sensitivity of the CIR to CSM in syncope evaluation was low (9.8 percent). Specificity was high (89.5 percent), being even better in women (95.3 percent) and in those without structural heart disease (96.2 percent). CONCLUSION: CIR was detected in 10.4 percent of the patients aged > 50 years. In males and in patients with structural heart disease CIR was more common. In women and patients with no apparent structural heart disease, the presence of CIR was a highly specific finding in the evaluation of syncope or falls.

Hipersensibilidad del seno carotídeo

La hipersensibilidad del seno carotídeo (HSC) es una entidad ampliamente estudiada desde principios del siglo, con manifestaciones ominosas como el síncope y los presíncopes a repetición. El pronóstico es bueno una vez hecho el diagnóstico y el tratamiento oportuno. Se describen ocho casos de HSC que se manifiestan por síncope. Seis de tipo cardioinhibidor, uno cardiodepresor y uno de tipo mixto. El diagnóstico se realizó mediante la practica del masaje carotídeo. Durante un seguimineto de uno a 48 meses, el tratamiento médico ha tenido excelentes resultados. Se recomienda la evaluación de la función autonómica, incluyendo el masaje carotídeo en pacientes con síncope de etiología desconocida.